一、引言

為了更好地保護消費者權益、進一步規(guī)范市場行為、有效防控金融風險、推動商業(yè)健康保險高質量發(fā)展，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會對2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》進行了修訂，并于2020年發(fā)布了修訂版。本文將對該修訂版進行全文解析。

二、修訂背景與目的

2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》在促進重大疾病保險快速發(fā)展、提升消費者對重大疾病保險的認識以及保護消費者權益方面起到了重要作用。然而，隨著醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和革新，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求。因此，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會對舊規(guī)范進行了修訂，旨在通過優(yōu)化分類、增加病種數(shù)量以及擴展疾病定義范圍等方式，使重大疾病保險更加符合當前醫(yī)學實踐和市場發(fā)展實際。

三、修訂的主要內(nèi)容

  1. 優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系

新規(guī)范首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。這一舉措不僅適應了醫(yī)學診療技術的發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；同時也適應了重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定了明確的行業(yè)標準，規(guī)范了市場行為。

  1. 增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍

基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合疾病定義的規(guī)范性和可操作性，新規(guī)范將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展了保障范圍。新增的疾病包括嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎等3種重度疾病，以及對應的3種輕度疾病的定義。

  1. 擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵

根據(jù)最新醫(yī)學進展，新規(guī)范擴展了對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，并完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病的定義。同時，新規(guī)范還放寬了部分定義條目的賠付條件，如取消了“心臟瓣膜手術”必須“實施了開胸”的限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。

四、修訂對消費者的影響

  1. 保障范圍進一步擴展

新規(guī)范在舊規(guī)范疾病范圍的基礎上，新增了3種重度疾病和對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。這使得消費者在面對更多種類的重大疾病時能夠獲得更加全面的保障。

  1. 賠付條件更為合理

新規(guī)范根據(jù)最新醫(yī)學實踐放寬了部分定義條目的賠付條件，使得消費者在滿足賠付條件時能夠獲得更加及時的賠付。同時，新規(guī)范還引入了輕度疾病定義，使得部分過去無法獲得賠付的輕癥疾病現(xiàn)在也能夠獲得一定的保障。

  1. 引用標準更加客觀權威

新規(guī)范在引用標準方面更加客觀權威，如使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述來描述神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙等。這使得疾病定義更加科學規(guī)范，消除了廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

五、結論

2020年重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范的修訂工作是中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會在保護消費者權益、規(guī)范市場行為以及推動商業(yè)健康保險高質量發(fā)展方面的重要舉措。通過優(yōu)化分類、增加病種數(shù)量以及擴展疾病定義范圍等方式，新規(guī)范使得重大疾病保險更加符合當前醫(yī)學實踐和市場發(fā)展實際。同時，新規(guī)范也進一步擴展了保障范圍、合理化了賠付條件以及引用了更加客觀權威的標準，為消費者提供了更加全面、科學、合理的保障。

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